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远程医疗(下)

2017-06-15  来源:科学普及出版社  
作者:张继武  出版时间:2017年3月  出版社:科学普及出版社
 
 
五、应用
 
5.1、 远程医疗主要能够传输的临床信息
 
远程医疗可以传递的信息包括:
1.电生理信号:如心电、脑电、肌电等。
2.医学影像:如X线影像、CT图像、磁共振、超声等。
3.常规检验检查:如血常规、尿常规等。
4.医生、患者视频。
5.医嘱等
 
5.2、 远程医疗不仅仅是远程视频
 
在我国远程医疗发展的早期,囿于当时的条件限制,远程视频被认为是远程医疗,这在当时的确解决了很多问题,主要是通问诊的信息交流。但是,我们知道,医生进行诊断和治疗的主要手段是临床信息,包括化验单(验血、验尿、验粪便),包括影像学检查(X线照片、CT照片、磁共振照片、超声检查),包括常规电生理检查(心电图、脑电图等),而一般不是靠观察患者的面部状态(除了一些创伤、外科的检查)。因此,目前远程视频可以作为一个基本辅助配置(其技术也相对比较成熟,譬如今天大家的手机都可以实现远程视频交流),更为重要的是能够获取和传输医疗临床信息。
 
图17
 
目前国内的统计数据比较少,以远程医疗发展相对较为成熟的美国数据可以看出,远程医疗主要应用的领域需要传送的都是临床诊断相关信息。2016年ATA(美国远程医疗协会)协会公布了美国年度远程医疗服务六大应用领域以及服务的人次数:
(1) 远程影像辅助诊断:800万次;
(2) 心脏病远程监测:190万次;
(3) 互联网健康咨询/亚急诊咨询:75万次;
(4) 神经系统疾病远程监测和管理:65万次;
(5) 远程ICU监测和管理:65万次;
(6) 精神和心理咨询服务:50万次。
 
5.3、 远程医疗最有价值的临床科室
 
随着应用的进步,远程专科应用具有更为实际的价值。目前具备远程医疗意义的专科包括:远程放射科、远程查房、远程急诊、远程重症监护、远程手术计划、远程心理健康、远程慢病管理、远程疼痛管理。
 
根据当前的技术现状以及社会需求,最能够带来社会价值的临床科室包括:
 
5.3.1. 医学影像科远程医疗:
 
主要通过获取、传送医学影像信息(如CT、磁共振、数字X线等),使得远端的医生通过计算机或者其他数字化终端(如iPad、手机等)可以看到患者的医学影像,进行诊断和治疗活动。值得一提的是,医生的显示终端之一,iPad专门获得了美国食品药品监督管理局(FDA)的认证,可以作为诊断用显示终端。
 
随着医学影像检查设备的飞速发展和普及,在日常诊断过程中各类影像检查的重要性也越来越突出,随之而来的是医学影像数据量的急剧增长,影像数据量已经占到整个医院业务数据量的80%以上,医疗诊断对于影像学诊断的要求越来越多。
 
同时,医学影像的远程会诊、远程阅片、辅助其它临床远程诊疗都具有重要的价值,也具备完全的可操作性,因此成为远程医疗的先锋应用。影像学诊断从科室、医院逐渐向外延伸,走向区域。区域远程影像学的出现,以及在其基础上的医疗信息共享和医疗行为对平衡医疗资源、缓解“看病难 ”问题等均有积极意义。
 
目前,国内远程放射学、远程医学影像诊断、已经开展的非常普遍,并且衍生出放射科托管、影像存储云、影像分析云、影像3D重建云等丰富多彩的服务技术形态。在商业模式上,多地都在进行区域远程放射学的尝试,探索适合自己的区域影像远程服务模式。
 
图18
 
5.3.2. 重症监护科远程医疗
 
远程重症监护的远程服务更具有抢救生命的意义和现实可操作性。重症监护室(ICU)一般都是生命状态处于危机状态的患者治疗的地方,因为是重症,其需要的帮助就更为迫切,尤其偏远地区的医院,往往医生缺乏足够的经验对患者的状态进行判断和诊疗。同时,因为是重症,患者的状态瞬息万变,需要对于患者的实时状态进行监控。也恰恰是因为重症监护室,因此需要采集患者更多的生命体征,所采用的医疗设备、获取的生命参数更为全面、实时,因此,也更具备远程传输的基础,可以把患者的生命参数实时传送到远方。
 
图19
 
重症监护科室(ICU-Intensive Care Unit)是一个临床数据最为集中的科室。重症科室的医生在抢救患者的过程中,需要实时观察患者的各个系统的状态,各个重要生命指征的平衡状态,譬如血液动力学系统,需要观察患者的心电图、心率、血压、血氧等等临床信息,譬如液体平衡、出入量平衡,需要定量观察患者的输入液体量和排除液体量,患者的食物摄取和排泄量,随时给药,确定给药时间,观察给药前后的状态,及时调整,挽救患者的生命。本文开始的抢救贵州13岁小孩的生命过程中,解放军301医院重症监护医学专家就是通过观察这些生命参数及时确定用药时间、调整用药量,拯救了一个年轻的生命。
 
包括大数据研究,相比一般临床数据库,重症监护(Intensive care unit: ICU)数据库更能体现出临床数据分析的价值。ICU病人需要采集的了临床数据很多,而且数据记录比较全面,还包括了时间信息,并且通常会接受很多治疗和干预,这些治疗和干预的效 果需要客观数据的进一步验证,而实际过程中,支持 或者反对某项治疗方法的高质量的临床数据却非常缺乏。目前由美国麻省理工学院计算生理学实验室以及贝斯以色列迪康医学中心(BIDMC)构建的多参数智能重症监护数据库(Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care II:MIMIC-II)。该数据库经过多个学科10多年的建设,目前已经被成功应用于ICU临床数据挖掘的多个研究领域。目的是为了发展和评价先进的ICU病人监护系统,以提高ICU临床决策支持的有效性、准确性和时效性。该数据库包含临床数据库(clinical database)和生理波形数据库(physiological waveform database)两大部分。
 
5.3.3. 急诊科远程医疗
 
远程急诊具有极为重要的应用价值。最为威胁我国人口生命的疾病目前包括心梗、脑梗、创伤,而这些疾病的患者进入医院大部分都是通过急诊科(这本身也是我国个体健康管理可以加强的地方),因为这些疾病常规体检发现不了,日常监控不够有力,一般人发病都是危机状态,被送到急诊科,抢救生命之后,再转入重症监护科(ICU),再转入普通专科(如心血管科室、脑神经科室等)。譬如有一位男士,50岁,身壮如牛,平时经常锻炼,没想到有一日突然胸痛,幸亏他具有危机意识,及时拨打120,被急救车送到医院急诊,发现几个心血管都有90%的堵塞,非常危险,立刻放入心脏支架,挽救了生命,很快康复,没有留下什么后遗症。
 
因为如此,急诊科及时处置是非常重要的。我们的常识告诉我们,对于心梗、脑梗(中风)患者发病的时候,真是时间就是生命,早30分钟,患者可能得救,可能完全康复没有后遗症,晚30分钟,患者的生命就又可能无法挽回,或者即使挽回也有可能产生后遗症,给个人生活、家庭、社会都带来极大的困难和负担。
 
实际生活中,各个地区的条件不一样,有些地区缺乏本地急诊急救力量。目前有企业推出区域急诊协同云平台,实际上就是一个远程急诊服务系统。把急诊分诊工作站(一套急诊科分诊系统,通过常规生命参数采集装置,能够获取患者的血压、血氧、心率、心电乃至脑电等信息,该系统可以把获取的信息实时记录并传送回医院,同时进行一些自动分诊工作,根据卫生部标准和大量临床数据挖掘的知识,对患者状态进行分诊)。在该系统基础之上,把临床决策支持系统(CDSS - Clinical Decision Support System)集成进去。该CDSS系统把国家卫计委急诊质控标准做成一个过程控制系统,给出临床路径(医生针对该类患者每一步应该做什么样的检查或者抢救、治疗动作),配以医生经验积累(包括从临床大数据中挖掘出来的医生知识),对患者的紧急救治进行指导。使得一线的医生也能够做主正确的判断和处理。
 
包括这种职能分诊急救工作站可以应用于救护车。当患者被放到120急救车上后,各类生命监护设备即可开始工作,患者的生命参数实时传送到后方的医院,医院的医生可以指导在车上的抢救,同时,可以对患者状态进行判断,准备手术间、ICU室,等患者一到,立刻开始抢救,赢得时间,赢得生命。
 
更为有意义的是,对于心梗、脑梗等急重症患者,时间就是生命。快速判断患者状态,而有时候,最近的大医院可能需要1个小时,这种情况下,最为有效的方法可能不是送到具有专科能力的大医院,而是就近找到有资质的医生,在具有专科能力的大医院的医生远程指导之下,进行紧急救治,缓解病情,赢得时间进行转诊或者等待专业医生前来救援。
 
利用物联网、移动互联网等技术,通过信息透明、实时和公开,致力促成合理的价值链。发挥城市急救中心在应急救援体系中应有的核心协调作用,通过互联网和IT技术,建立开放、务实的文化,鼓励多方参与,打造自我完善的应急救援生态系统。针对诊疗和转运过程中的风险,提供大数据的实时处理和预警能力。不仅提高急救成功率,还为社区和院内的快速反应小组(RRT),提供了管理潜在急重症患者的能力
 
图20
 
5.3.4. 心脏疾病远程医疗
 
主要通过获取和传输心脏病相关的临床信息,如心电图、心血管影像、数字血管减影(DSA)、超声、以及血液检查检验报告等,系统可以对于患者的状态进行监控甚至报警,医生可以在异地进行诊断。据心血管疾病专家介绍,他们可以根据患者的症状描述,配合心电图,以及X光胸片(当然,有CT或者DSA更好)可以对于远程的心血管疾病患者进行初步诊断。
 
5.3.5. 神经内科远程医疗:
 
最常见应用于急性脑梗死,同时在管理神经系统慢性疾病患者中扮演一定的角色,如癫痫、帕金森病和其他运动障碍、神经科门诊新病人转诊与咨询、社区康复、全球神经病学相关资源的电子咨询等。对于神经系统相关疾病而言,患者临床检查检验对于患者诊治极其重要,如患者肌力、肌张力、感觉、反射、眼底检查等神经科重要检查,以及神经科辅助诊断技术,如肌电图、脑电图、神经影像等。
 
远程医疗在脑梗死中应用称作远程卒中(telestroke)。目前,急性脑梗死患者有效治疗仅限于溶栓治疗,而溶栓治疗有严格的时间窗限制。远程医疗可以帮助缩短时间窗。
 
5.4、 远程康复
 
根据美国神经病协会的定义,“远程康复(telerehabilitation)是神经系统疾病病患个体功能的恢复。这一过程涉及多个学科,旨在减少功能的障碍和残疾,最终提高神经系统疾病病患的生活质量。”促使活动受限患者在治疗后期,不需要去医院就能得到临床医生指导的一种经济有效的功能恢复方式。坐落美国圣路易斯的华盛顿大学的科学家开发了一套远程脑卒中(俗称中风)后遗症康复锻炼系统,他们开发了一套锻炼软件,通过互联网远程下载,利用市面上可以购买得到的游戏机(譬如XBOX),康复患者控制游戏机手柄,中风患者在患病后有些患者出现运动障碍,譬如手臂无力、腿脚无力等,需要重新学习、锻炼,恢复运动机能。现实生活中有些患者具有在医院康复科进行康复训练的条件,但是这样的康复资源太有限,而且,成本也会很高;有些患者具有较强的意识和意志,或者在家人帮助推动下,坚持及时持续的康复,都很大程度恢复了运动机能。有些人甚至都看不出后遗症。但是这对于患者的毅力以及家人的时间都提出了较高的要求。而华盛顿大学饿开发的这套远程康复系统,让患者通过控制手柄来玩游戏,如打乒乓球、篮球、台球、高尔夫、飞盘等,患者刚开始肌肉力量缺乏,动作缓慢、幅度微弱,系统能够把整个游戏的节奏放缓到患者匹配的状态,把患者微弱的运动幅度和力量放大,使得患者在虚拟环境中的状态如正常人,正向激励和刺激患者坚持康复,最终达到康复的最好状态。
 
图21
 
5.5、 健康管理和居家养老
 
 个人健康服务和养老健康服务成为重要的社会需求,基于云的远程医疗将大量应用于个人健康和养老健康服务,建立个体的健康数据,长期连续监控个体健康信息,提供健康预警、健康提示、用药跟踪、心理健康关怀、疼痛管理等健康、慢病、养老管理服务。
 
图22
 
 基于云的互联网远程医疗大数据平台,通过智能分析算法,可以对于群体的健康状态、健康预测监控,以及针对个体提供精准医疗服务,实时预测个体健康状况, 给出智能提示、预警、教育等。
 
5.6、 远程手术
 
机器人技术的成熟,网络通信技术的稳定性提高,使的远程手术机器人将可以成为现实。
 
5.7、 院后
 
曾经有一个心梗患者,放置心脏支架后出院,头几个月很好,但是几个月以后,患者感觉不好,回到医院,发现又出现梗塞现象,了解下来,心脏支架患者需要长期服用抗凝药物,而这位患者自己感觉状态不错,就停止用药,结果出现了问题。
 
还有其它一些患者,如一般手术患者,一般治疗患者,在出院回家以后,需要跟踪一段时间状态。
 
针对这样一些情况,可以把一些常规医疗监测装置行程一个组合,配合患者的疾病,由患者出院后带回家,患者的各项生命指征通过网络床送回医院主治大夫计算机或者手机上,大夫可以及时发现问题,记录患者状态,提供医疗建议,保证患者康复。
 
5.8、 其它
 
远程医疗的应用场景很多。
 
还譬如远程疼痛管理。对于肿瘤患者,疼痛是生命质量的一个挑战之一。有些患者回家治疗。而对于疼痛的状态、等级以及如何给以正确及时的干预缓解疼痛,提高患者的生存质量。远程疼痛管理在这方面具有很好的应用。
 
还有远程病理学。与远程影像学一样,患者的病理学切片可以通过通信技术传递到远方,请专家进行诊断。
 
还有远程心理学,远程灾难救助,等等,远程医疗越来越成熟,应用越来越广泛,必将给人类的医疗卫生健康做出巨大贡献。
 
六 展望
 
6.1. 远程医疗发展五大趋势
 
1) 医疗服务报销/保险机制改革——必然带动从医疗服务“量”到“质”变的付费机制;
2) 远程医疗模式最能体现综合管理服务,而非单一治疗服务,包括保健宣教和居家监测和慢病管理等;
3) 强化疾病诊疗和健康数字化与远程服务模式的整合应用,包括EHR和健康信息数据化;各种可移动设备和远程监测设备、智能化PDA和远程机器人等;
4) 医疗健康大数据分析和智能化(AI)应用,将超过传统医院/诊所就诊的普及应用;
5) 完善和成熟的远程医疗系统:从硬件系统的盈利模式转向远程管理软件和资源整合服务。
 
6.2.  展望
 
所有上述,为我们描绘了现代信息技术实现远程医疗服务的美好前景。
 
就目前,发展远程医疗服务的主要制约因素不是技术,而是服务模式,如何保证请求远程医疗服务质量,以及远程医疗如何收费,如何分配利益等是远程医疗发展的瓶颈。最近国家发改委正在进行的“院省结合远程医疗试点项目”通过鼓励北京的301医院、北大人民医院、中日医院与贵州、西藏、新疆、云南等偏远省份建立远程专科医疗服务,构建、试验和验证远程医疗服务收费模式的可行性。
 
未来的远程医疗,将是互联网医疗、云服务、大数据智能服务的综合。远程医疗的发展趋势包括互联网医疗,个人健康、养老、慢病管理服务,基于大数据的智能服务,远程手术机器人等。
 
当今互联网技术发展迅速,互联网医疗方兴未艾,基于互联网云计算的远程医疗,能够同时实现数据中心服务(所有的数据分布存贮、集中管理)、远程医疗服务(端到端地从一个医疗服务机构到服务对象,即我们今天一般认为的远程医疗服务)、多点交互(即多个医生可以通过云平台共享数据和屏幕,讨论案例,实现远程会诊)。进而,随着政策的放开,执业医生通过互联网平台可以拎包入住开业,全科医生、专科医生、检验中心、影像诊断中心通过云平台协同,形成一个没有院墙的虚拟医院。
 

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